此页面上的内容需要较新版本的 Adobe Flash Player。

获取 Adobe Flash Player

律师拍案
联系我们

地址:赣州市章江北大道111号

电话:0797-8151807

邮箱:jxnflf2006@163.com

您现在的位置:首页 > 南芳名案 > 律师拍案律师拍案

重复投保新农合与职工医保可否双重享受医保待遇?

作者:钟静 彭功敬 发布于:2016/12/19 14:13:06 点击量:

 

【前言】
我国的基本医疗制度由职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成。三元结构旨在保证全民在疾病时,能从国家和社会获得基本的物质帮助。但是,职工医保、居民医保由人力资源与社会保障部门管理,新农合由卫生部门管理。由于制度、管理方式和信息系统不一致,资源不共享,实际工作中有存在相互争取参保资源的问题,结果导致各地重复参保的问题发生。尤其是在城镇就读的农村学生、农民工、被征地的农民等特殊人群重复参保的几率较大。现在的问题是,当重复参保后参保人发生了大额医疗费用,参保人是否可以同时享受其参保的医保待遇呢?
【案情介绍】
何某系当地一煤矿矿工,2014年6月何某在家中从高处意外摔落,造成特重型闭合性颅脑损伤,做了双侧开颅手术,去除头骨瓣,目前已花费手术费十八万元。术后出现癫痫,生活无法自理,后期治疗费用还未确定。鉴于何某家境特别困难,在意外发生后,企业股东带头组织职工为其捐款16770元。2015年5月,何某以企业未给其缴纳职工医疗保险为由申请劳动仲裁,请求裁决企业承担其治疗期间及后续治疗的费用。笔者代理被申请人企业一方,前往何某户籍所在地农村合作医疗管理中心了解情况,得知申请人何某于入职前2012年开始至2015年一直参保新型农村合作医疗。意外发生后,何某已分两次向新型农村合作医疗共报销医疗费73553.7元,同时通过当地民政局获取医疗救助20000元补偿。何某因系农民工,流动性大,且一直在户籍所在地缴纳新型农村合作医疗保险,其所在企业也并未为其缴纳职工医疗保险。笔者以申请人已投保新农合,不能再重复享受职工医疗保险的待遇为由提出抗辩。对方代理人认为,新农合与职工医疗保险并不冲突,企业违反规定未缴纳职工医保,理应赔偿损失。
【案情分析】
从案情介绍中可以看出本案争议焦点主要在于是否可以同时享受新农合与职工医疗保险的待遇。
该案劳动者一方其情可悯,但笔者在此就案件本身发表自身的看法。依据《社会保险法》第二十三条的规定:职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本医疗保险费。但是在审理中如何确定损失,以及用人单位如何赔偿损失却没有明确法律规定。仅有《最高院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第一条的规定:劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由,要求用人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。由此我们可以看出,现行的法律在这一块还是存在空白的。
回归到本案中,何某在用人单位工作期间,其本人及用人单位均没有按照国家规定缴纳职工基本医疗保险,导致何某因意外产生的医疗费用不能享受职工医疗保险基金补贴,仅能通过新型农村合作医疗报销部分医疗费用,两个险种在医疗费的报销比例上又存在着较大差异,由此必然导致何某出现损失。何某现向企业要求主张全额医疗费是不恰当的,但其是否可以以自身本可获得的职工医疗补贴现无法获得为理由提出赔偿要求还是可以值得商榷。
虽然法律无明文规定,但是人社部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(人社部发[2009]191号)第四条规定:“对在户籍所在地参加新农合后又参加就业地城镇基本医疗保险的农村流动就业人员,户籍所在地的新农合经办机构可凭就业地社会(医疗)保险经办机构发来或其本人携带的参保凭证,按照当地规定为其办理运行年度中退出新农合手续,不再享受新农合待遇。对由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村流动就业人员,户籍所在地新农合经办机构可凭就业地社会(医疗)保险机构发来或其本人携带的参保凭证,按照当地规定为其办理运行年度中参加新农合手续。”该文件精神也是禁止重复参保(合),禁止重复享受待遇的。以及《江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法(试行)》第三条的规定,城乡各类流动就业人员按照现行政策规定办理参保登记手续,相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,按时足额缴纳医疗保险费后,即可享受相应医疗保障待遇,但不得同时参加和重复享受待遇。各地不得以户籍等原因设置参加障碍。由此,通过部门规章及地方政府规章我们大致可以明确其主旨是禁止重复参保(合),禁止重复享受待遇。
该案件在审理过程中出现了两种意见:第一种意见,虽然何某与用人单位均未履行缴纳义务,但何某已然参加了新型农村合作医疗,意外发生后并已获得补偿,所以并不存在损失一说。
第二种意见是,因职工医疗保险的补贴高于新型农村合作医疗的补贴,依据不能重复得到医保补贴的规范,由何某应享有的职工医疗保险补贴部分减去何某参加新型农村合作医疗获得的补贴部分,其中形成的差额可由企业承担。
笔者相对来说比较支持第二种意见,结合本案例来看,该劳动争议纠纷因用人单位未履行缴纳职工医疗保险义务造成损失,在法律没有明文规定的情况下,如何寻找双方利益的平衡点是本案的关键。劳动法律法规调整的是用人单位与职工的权利义务关系,用人单位缴纳社会保险是法律强制性的规定,但是未履行义务造成的损失也不能直接引用民法中的侵权法律法规。《最高院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第一条的规定虽然仅是一条程序性的规定,但是它的旨意是保护职工的利益不受损失,用人单位违反缴纳医疗保险的义务,我们使其在职工应获得补偿的范围内承担责任不失为一种平衡各方的处理方法。
【后记】
我国长期以来实施“城乡分治,一国两策”的二元社会政策,在农村实行的是新农合,而在城市实行的是职工医保和居民医保。由于新农合无论是筹资水平、还是补偿力度,均低于职工医保和居民医保,参保者为了减少可能发生的医疗负担,一些已参加新农合的农民工,在城镇工作时,又选择参加流入地的职工医保。此外,逐渐推广的居住证制度使流动人口不受户籍限制,已经参加新农合的流动人口,为了避免异地报销困难,也选择参加居民医保。虽然医保的覆盖面在不断扩大,但其制度性缺陷也日益凸显出来,尤其是城乡分割暴露出政策的公平性不足。只有通过建立一体化的城乡居民医保统筹政策,取消人为设置的城乡医疗保险制度的差别,才能从根本上杜绝重复参保,体现制度的公平。



上一篇:一起撤销工伤认定案的维权纪实

下一篇:没有了!

返回首页 | 关于我们 | 资料下载 | 联系我们

版所有江西南芳律师事务所 赣ICP备案05001377号 技术支持:天昊科技